在宅看護のケアの仕事をしたい看護師の為の在宅看護の基礎

少子高齢化社会において、在宅看護のニーズが増大しています。

そういった中、訪問看護というケアの方法が実践されるようになって数年経ちます。

看護師の働き方の一つとして、こういったアウトリーチを兼ねる在宅看護の領域について興味がある看護師さん向けに基本的にどういった看護なのか具体的に紹介していきます。

1.在宅看護とはどういった看護なのか

1.1.在宅看護の特徴って？病院での看護と何が違うのか？

在宅看護とは、慣れ親しんだ患者さんの自宅で行う看護の事を指します。

病棟看護の場合、医療従事者が常駐し看護体制や医療器具、人員や衛生材料まで、何もかもが整っていますが在宅看護の場合はそうもいきません。

足りない分のサポートは、医療・介護従事者の訪問サービスや、福祉用具の購入・レンタルサービスで補うことができます、患者さんの気持ちを優先的に考えられているケアとも言えます。

1.2.在宅看護の内容

在宅看護を提供する看護師は、訪問看護ステーションや、医療機関の訪問看護部門に所属する訪問看護師です。

在宅看護の内容は対象者の状態により異なりますが、代表的な看護は以下の通りです。

療養環境のアドバイス	家庭内の安全確保に関するアドバイス、車イスや介護ベッドなどの福祉用品の利用に関するアドバイス
状態観察	血圧・体温・呼吸・脈拍の確認、全身状態の確認
療養環境のアドバイス	家庭内の安全確保に関するアドバイス、車イスや介護ベッドなどの福祉用品の利用に関するアドバイス
医療処置	たんの吸引、酸素療法の管理、経管栄養(鼻や胃に通した管から栄養を注入する医療処置)の管理
療養上の世話	食事の介助、口腔内の清潔ケア、洗面・洗髪・入浴などの介助
リハビリテーション	運動機能の回復・維持・低下予防、呼吸や飲み込み機能の回復
維持・低下予防・ご家族への支援	看護の知識・技術指導、療養上の悩み相談

1.3.看護師に求めらえる訪問看護と在宅看護の役割の違い

訪問看護は、訪問看護師が生活の場へ訪問し、主治医の指導に基づいて患者の療養上の世話や医療処置などを行い、療養生活を支援するサービスです。

具体的には、訪問看護師が定期的に患者の自宅を訪問し、介護予防支援や生活の介助から健康状態のチェック、リハビリ、点滴やインシュリン注射、床ずれ処置等の医療的な処置、家族へのアドバイス、看取りに至るまで多様なサービスを提供し、患者の生活をできる限り質の高い状態で支えます。

一方、在宅看護は、かかりつけ医と相談しながら自宅で家族などが看護やケアを行うのが基本であり、患者の状況に応じて、デイケアや訪問介護サービスなどを利用することになります。

在宅看護の場合、万が一の場合に備え、定期的に診察、往診してくれるかかりつけ医や緊急時に備え24時間受け入れ可能な医療機関を見つけておく必要があります。

看護師は地域の中で在宅医療を選んだ人のために24時間駆けつける役割も持つことになります。医師と患者さん、そして地域と病院をつなぐ架け橋という点において非常に責任が重たい役割とも言えます。

1.4.高齢社会と在宅看護のニーズについて

近年、「病院療養」から「在宅療養」へと療養環境が移行しており、その要因として、次のようなものがあります。

これから在宅看護の仕事につきたい看護師さんはかならず理解しておく社会の流れですので確認しておきましょう。

高齢化に伴う要介護者の増加

現在日本では75歳以上人口が加速度的に増え続けており、今後の更なる高齢化により、要介護者が増加すると考えられます。

医療政策による入院治療後の速やかな退院の促進

高齢者が増加する一方、益々増加する社会保障費が国の財政を圧迫しており、行政の医療政策は「長期入院にかかる医療費の抑制」や「効率的な病床の活用」を目的に、病院から在宅への療養環境の移行を進めています。

患者の意志やＱＯＬ(生活の質)の尊重

価値観の多様化やインフォームドコンセントの広がりにより、治療方法の選択に患者が積極的に関わるケースが増えています。
また日本の生活水準が上がり「家族と一緒にいたい」「自分らしく生きたい」と人々が生活の質を重視し自宅療養を希望する患者が増えています。

2.看護師として在宅看護に対してどういった視点で接するべきなのか

2.1.在宅看護での看護師の役割

訪問看護師の役割は利用者が病院ではなく住み慣れた環境でその人らしい生活ができるよう生活と医療の両面をサポートすることです。

患者さんと家族、病院と自宅、社会と個人という接点を線で結びつけるのが訪問看護師と言えます。具体的には次の内容があげられます。

家族を支援する

家族の協力無しでは在宅看護を維持する事はできません。
介護者となる家族が無理なくできるケアプランを提示したり相談にのるなど、家族の精神的負担や不安を取り除くようにします。

在宅医療を維持するためにケアを提供する

訪問看護師は、訪問時の看護のみではなく、看護師が不在の時に、適切なケアが継続されるように考えなければなりません。
適切に患者の変化を観察し、訪問看護師がいない間にも、本人や家族がケアを行いやすい環境を作ります。

職種間の調整役

多種多様な環境や状態にある利用者が望んでいる「自分らしい生活」をおくるためには様々な職種がお互いにコミュニケーションをとりながら、密に連携をとることが大事です。
看護師はその中で調整役として重要な役割を担っています。

2.2.在宅医療、訪問看護師として向いている人の特徴は

訪問看護師に向いている人の条件は以下になります。やはり、主体的にケアの仕事を進めていけることや、積極性をもった姿勢ではたらけるかという点がポイントです。

3.在宅看護のメリット・デメリット

看護師としては在宅医療と病院で医療を受けるか悩んでいる患者さんのために、在宅看護におけるメリットやデメリットをしっかり把握しておくことが重要です。

どちらのケアが患者さんにとって良い方法なのか判断できるくらいになっておくことはQOLを高めてもらうためにも重要なことです。

3.1.患者さんにとってメリット

住み慣れた自宅で過ごすことができる

住み慣れた環境で過ごすことで自分らしい普段の生活が可能になります。
面会制限や食事制限があり無機質な病院のベッドで過ごすよりも、何倍も有意義な時間を過ごすことができます。

精神的にも安定するため、入院中は不眠だった方が在宅医療を始めるとよく眠れるようになったり、食欲が増したりするなど治療にもよい効果が期待できます。

費用が安い

入院治療を継続するよりも在宅医療の方が安くなります。
また個室を希望する場合は個室料金が必要であり、個室料金には保険の適用はありませんのですべて実費となります。

経済的に余裕がない場合、病院の大部屋に入ることになりますが、在宅医療を選択すれば個室料金の負担を考えることなく自分の個室で医療行為を受けることができ、プライバシーが確保できます。

家族が患者の状態を理解することができる

在宅医療の場合、患者の家族の協力が不可欠であり、患者が何を求め、何を感じているかを理解しておかないと適切な対応ができません。

また最期を迎える患者の症状がどのような状態にあるのかということは、その最期をどのように送らせてあげればよいのかを考えるうえでも重要なものとなります。

3.2.訪問看護を利用する際のデメリット

家族への負担は入院した場合より大きい

入院治療では日常のケアを病院に任せることになりますが、自宅での療養となる在宅医療の場合には24時間体制で365日管理しなければなりません。

病状によっては少しの油断も許されないことから、全て覚悟した上で患者を迎え入れる体制を整える必要があります。

家族の意思統一が必要

在宅医療は家族の協力が不可欠です。
介護する家族が在宅看護に同意し協力しなければ恵まれた環境での在宅医療は難しく、在宅医療を続けることも困難です。

家族全員が同じ気持ちになるのは難しく、時間が掛かる可能性もありますが、親族も含めて周囲の人とよく相談をして決断することが大切です。

緊急時の対応が遅くなる

病状によっては容体が急変する可能性もあります。
医療機関ではスタッフも機材もそろっているため、緊急時にもすぐに対応することが可能ですが、在宅医療の場合は医療機関へ自分で連絡をして指示を受け、医師の到着を待つしかなく、迅速な処置が難しくなります。　

命にかかわる可能性もあるため、かかりつけ医と連携できる体制で療養し、24時間対応の訪問看護サービスを活用して、万が一のリスクに備える工夫が求められます。

最新設備を用いた治療などが受けられない

医療技術の進歩に伴い、設備もどんどん進化しています。
医療機関に入院していると、最新機器を用いた看護をすることができますが、在宅ではそうもいきません。

在宅医療を選択することで、検査や治療方法に差が生じるため、医師に確認をしておくことが重要です。

今後加速する少子高齢化社会には在宅医療が不可欠になってきます。
しかし、在宅医療を普及させるためには、デメリットである家族の負担や不安をいかにして減らすかが重要になってくるでしょう。

最近は様々な在宅医療・介護サービスが提供されており、これらを組み合わせることで、ずいぶんご家族の介護の負担を減らすことが可能となっています。

4.在宅看護を目指すなら知っておくべき未解決の課題

在宅看護はまだまだ多くの課題が残っている難しい問題であり、希望する方や関心を持つ方が多い一方で、実際に導入する方が珍しい存在となっているのが現状です。

どのような課題が残されているのでしょうか。

4.1.在宅医療を行っている医療機関が少ない

国が在宅医療の重要性を認めているにも関わらず、在宅医療を行う医療機関は、全体の2～3割にとどまっています。

なぜなら医療機関が24時間体制をとることになり、医師への負担が非常に大きくなるからです。
また、医師を雇う医療機関の経営負担も倍増します。

在宅医療を行うということは、1年365日、24時間対応が出来る医療機関でなければいけないため、非常にハードルが高くなっているのです。

4.2.診療報酬の点数が低く、運営が難しい

在宅医療は、病院側からすると儲からない事業です。

在宅医療では手術などの高度な医療サービスを提供できないので、どうしても診療報酬の点数が低くなってしまいます。

その上、手間がかかったり、医師や看護婦の人件費もかかることから、運営が難しくなってしまいます。

4.3.家族の肉体的・精神的な負担が大きい

在宅医療は、介護者となる家族にかかる負担がとても大きいです。
医療機関では万全な医療体制の中で適切な治療を受けることができるので、家族も安心して医師や看護婦に任せられます。

一方で在宅医療は、家族が患者の体調をきちんと把握しておかなければならないので、どうしても介護をする側の負担が大きくなってしまいます。

患者本人が、慣れ親しんだ自宅での在宅医療を希望しても、家族の意向により実現に至らないというケースも多く見られます。

5.小児の場合の在宅看護

5.1.小児在宅看護の現状

小児医療の高度化によって超低出生体重児や重度の障害を抱えた子どもが救命されるようになり、医療機器を装着し継続的な医療ケアを必要とする子どもが増加しています。

また、入院期間の短縮化、在宅医療の推進に伴い、小児領域においても在宅への移行が進められており、訪問看護に対するニーズは高まっています。

しかし、小児科医の不足や病棟の閉鎖などを根底に、小児科向けに訪問看護を行っている医療機関は全国的に少ないのが現状です。

5.2.小児のうちに在宅看護を受ける必要性とは

長期的に家を離れて入院生活を送ることは、親と過ごす時間が減り、子どもが精神的なストレスを抱えてしまうことがあります。
さらに、長期の入院は心理的発達にも影響を及ぼしてしまうこともあります。

小児という、親と一緒にいることが大切な時期だからこそ在宅看護が大切になります。

5.3.小児の在宅看護では気をつけておくこと

小児のケアは非常に難易度が高い領域と言われています。理由は体のケアだけではなく、心のケアを十分に意識する必要があるからです。

この時期の精神的な痛みは生涯にわたって子どもの心に残り、人生を左右する傷になりかねないからです。ここでは先輩看護師が常に意識すべきと紹介している点を説明していきます。

小児とその家族を社会から孤立させないようにする

小児の在宅療養を担う家族は常に不安を抱えており、周囲に頼れる人も少ないのが現状です。
現在は社会環境の変化に伴い家族機能の脆弱化がみられ、地域の人間環境も希薄となり在宅で療育しづらい環境になっています。

訪問看護の手を入れることで、小児とその家族が地域でも出来るだけ安心して暮らしていけるようポートしていく必要があります。

成長発達に応じた支援

小児の場合、心身的にも精神的にも急激に成長する時期です。

病態が年を重ねるごとに変化することも少なくないため、複雑な病態を把握し、子どもの成長を見越して看護の計画を立てたり、看護師と親が連携したりすることが大切です。

教育との連携の必要性

めまぐるしく成長する時期であるため生活支援に加えて教育についても考えなければなりません。
看護面だけではなく、教育面でもしっかりアドバイスやサポートを行う必要があります。